La sensación de inestabilidad es un motivo recurrente de visita al fisioterapeuta, a menudo nos encontramos pacientes que no saben discernir si sufren de mareo o vértigos. Ello nos ha llevado a añadir un capítulo para complementar el Blog en el que hablamos sobre el mareo cervicogénico [1]
¿Cómo diferenciarlo del mareo?
El MAREO es una sensación ligera de aturdimiento, desmayo o inestabilidad, es un término impreciso. Puede deberse al sistema vestibular, cervicales o a la articulación Temporomandibular (ATM).
El VÉRTIGO es la percepción de movimiento rotacional de uno mismo o de sus alrededores. Únicamente es causado debido a una disfunción del sistema vestibular. La causa más frecuente de vértigo es el VPPB. [2]
El Sistema Vestibular
Es el sistema encargado de procesar la información relativa a la fuerza de gravedad y el movimiento, trabaja en estrecha asociación a los sistemas de propiocepción y visual. Se encuentra en el oído interno, el trabajo conjunto de los órganos otolíticos y los canales nos proporcionan una percepción precisa de la posición y el movimiento del individuo en el espacio físico.
1. Aparato otolítico (Formado por el Sáculo y el Utrículo)
Detectan la posición espacial de la cabeza y el cuerpo respecto a la gravedad. Controlan la postura corporal tanto en las funciones estáticas como dinámicas. Registran la aceleración lineal en los movimientos lineales-verticales.
2. Canales semicirculares
El sistema vestibular cuenta con tres canales semicirculares que detectan cambios direccionales de la velocidad, aceleración/ desaceleración angular (en las tres dimensiones) y fuerza gravitatoria tanto en movimiento dinámico como estático.
Los canales son estimulados al inicio, durante y final del movimiento debido a que en su interior hay líquido endolinfático que al desplazarse produce que las células ciliadas (receptores) se muevan en relación al movimiento que realicemos con la cabeza, éstas transducen el movimiento mecánico en impulsos eléctricos que se dirigen al cerebro.
Cualquier posición o movimiento de la cabeza resultará en la estimulación de algún grupo de células ciliadas receptoras vestibulares.
Movimiento de la cabeza = mueve endolinfa = mueve cúpula = mueve células pilosas = despolarización = estímulo eléctrico = Sistema Nervioso Central
Los canales Anterior y Posterior están situados a 45º respecto al eje medial del cuerpo. El canal Lateral tiene una inclinación de 30º respecto al eje horizontal. Estos ángulos son fundamentales para entender el tratamiento y diagnóstico del Vértigo.
¿Qué es el Vértigo Postural Paroxístico Benigno (VPPB)?
El VPPB es la causa más frecuente de vértigo. Se presenta en episodios de corta duración, entre 30 segundos y 2 minutos (normalmente <1min). Los episodios dan la sensación de que el entorno o individuo gira a su alrededor, siempre irá acompañado de nistagmo (movimiento rítmicos del ojo durante el vértigo). Estos episodios pueden ser leves o muy intensos, pudiendo llegar a provocar náuseas o pérdida de equilibrio, pero no presenta síntomas de hipoacusia y acúfenos. [4]
La sensación de vértigo puede desarrollarse después de un traumatismo en la cabeza, espontáneamente o debido a isquemia de la arteria vestibular anterior.
El VPPB no es un problema grave aunque es molesto y puede llegar a ser invalidante.
¿Qué lo causa?
El VPPB está causado por el desplazamiento de otolitos (cristales de calcio) que se han desprendido de la membrana otolítica en el interior de la ampolla. Los otolitos se desplazan por el interior del canal semicircular mediante el fluido endolinfático, estimulando a las células pilosas del canal en el que se encuentre. La información ocular no muestra movimiento pero las células pilosas estimuladas por los otolitos así lo indican, como resultado genera un conflicto de información que llega al cerebro y en respuesta aparece el nistagmo.
Diagnóstico VPPB
Será necesaria una correcta evaluación y examen para determinar el conducto semicircular afectado. Siempre aparecerá Nistagmo cuando se aplique la maniobra de Dix-Hallpike o Semont que generan un rápido movimiento de fluido en el interior del semicanal provocando el estímulo ocular.
Dix-Hallpike: Paciente en sedestación sobre la camilla. Giramos la cabeza 45º hacia un lado, mantenemos la rotación mientras acostamos al paciente lo más rápido posible dejando su cabeza a 30º de extensión. Aguantamos hasta que desaparezca el nistagmo (30-40 segundos). Realizamos el mismo procedimiento con el otro lado.
¿Siempre aparecerá el mismo tipo de Nistagmo?
No, el nistagmo es una oscilación rítmica e involuntaria de los ojos que puede producirse en dirección vertical, horizontal o mixta (vertical+horizontal). La velocidad de movimiento puede ser pendular (misma velocidad en ambos sentidos) o Jerk, que se compone de un movimiento lento en un sentido y otro más rápido en el sentido opuesto que nos indicará el lado afectado.
La causa más común es la alteración unilateral de un canal semicircular, en el caso del VPPB suele verse afectado el canal posterior en el 81-90% de los casos [3] y se muestra con un movimiento Jerk mixto. En el caso de presentar nistagmo vertical puro, el sistema nervioso central siempre estará involucrado y debe derivarse al médico
Tratamiento VPPB
Para tratar el VPPB, la evidencia muestra que rehabilitación vestibular es más efectiva que la medicación. El 85% de los casos remite en una sesión (90% entre 1 y 3 sesiones). El objetivo de las maniobras Epley y Semont es movilizar las otoconias desde el canal afectado hasta el utrículo, la literatura muestra que ambas maniobras son efectivas pero Epley [5, 6] parece resolver el VPPB de un modo significativamente más rápido. [7]
Epley: Es la maniobra más utilizada. El inicio es igual que el Dix-Hallpike (0-1), mantenemos la posición 2 minutos y giramos la cabeza hacia al lado contrario (2) y mantenemos 2 minutos. Solicitamos al paciente que gire sobre sí (giro del cuerpo 90º) hacia el lado que tenemos rotada la cabeza, mantenemos la misma rotación de cabeza durante 2 minutos (3). Dejamos que el paciente se siente y miramos si aparece nistagmo (4). Realizar toda la secuencia con rotación hacia el lado opuesto.
Ejercicios VPPB
Dependiendo del caso, se puede recomendar ejercicios para realizar en casa. El más común es la maniobra Brandt-Daroff.
Brandt-Daroff: En sedestación, rotar la cabeza 45º mientras te dejas caer hacia un lado (1), mantener la posición 30 segundos sin mover la mirada. Volver a la posición inicial (2) y mantener 30 segundos. Realizar la misma secuencia hacia el otro lado (3,4). Repetir 5 veces por cada lado el movimiento el movimiento de cabeza que genera la sensación de vértigo 2 veces por día durante tres semanas.
Bibliografia
[1] https://intecmafisioterapia.com/mareo-cervicogenico/
[2] Benign Paroxysmal Positional Vertigo. Palmeri R, et al. [Updated 2020 Jun 29]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470308/
[3] https://vestibular.org/sites/default/files/page_files/BPPV.pdf © 2009 Vestibular Disorders Association VEDA’s publications are protected under copyright. For more information, see our permissions guide at www.vestibular.org.
[4] Benign paroxysmal positional vertigo, Peng You, et al.Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2019 Feb; 4(1): 116–123. doi: 10.1002/lio2.230
[5] Short-term efficacy of epley’s manoeuvre: a doubleblind randomised tria, lvon Brevern M, et al. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2006 Aug;77(8):980-982
[6] A randomized clinical trial to assess the efficacy of the Epley maneuver in the treatment of acute benign positional vertigo. Chang AK, et al. Academic Emergency Medicine 2004 Sep;11(9):918-924
[7] A multicenter randomized double-blind study: comparison of the Epley, Semont, and sham maneuvers for the treatment of posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Lee JD, et al. Audiology & Neuro-Otology 2014 Nov;19(5):336-341
